(탈북청소년 집단상담 프로그램 신청서)

학교/기관명	지역구 : 학교/기관명:
담당자 (교사)	성명 :
연락처	전화 : 핸드폰 :
주소
일 자	1회기	2016년 월 일( 요일)	4회기	2016년 월 일( 요일)
	2회기	2016년 월 일( 요일)	5회기	2016년 월 일( 요일)
	3회기	2016년 월 일( 요일)	6회기	2016년 월 일( 요일)
시 간	(오전/오후) 시 분부터 (오전/오후) 시 분까지
대 상	( )학년 ( )학급 수 교육인원(총 명)(여 명) ※ 여성가족부 남녀성별영향평가분석을 위해 여자인원 반드시 입력
장 소
교육 관련 메모 글

담당 : 임정숙   전화 : 02)6959-0890     메일 : mjwlim2@drugfree.or.kr