국립부곡정신병원장 장 기 용

  1. 진단 및 물질남용의 개념

물질 남용은 최근 전세계적인 문제가 되고 있다. 환자수가 증가하고 있을 뿐 아니라, 그 사회적 악영향은 점점 커지고 있다. 더욱이 뇌에 영향을 주어 의식이나 마음상태를 변화시키는 물질, 즉 뇌의 생화학적, 기능적 상태를 변화시키는 물질의 영향은 10년 이상 지난 후에 나타나는 경우도 많기 때문에 그 문제의 심각성은 매우 크다고 할 수 있다.

물질남용이란 독립된 하나의 진단명으로 볼 수도 있으나, 광범위한 내용을 포괄하고 있는 하나의 개념이다. 일반인들에게서는 습관성중독이라는 용어가 흔히 알려져 있으나, 임상의학에서는 물질 남용이라는 용어를 사용하고 있으며 정식 진단용어는 물질 사용 장애(substance use disorder)이다. 여기서 물질이라는 것은 향정신성 약물을 의미하는 것으로서 인간정신, 마음에 변화를 초래하는 화학물질을 말하며 흔히 일반인들이 신경안정제라고 부르는 약물과 수면제는 물론 각성제나 환각제를 포함한다.

진단체계로는 현재 미국의 진단통계편람 제 4판(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, the 4th edition, DSM-IV)과 국제보건기구의 국제질병분류표 제 10판(International Classification of Disease, the 10th edition, ICD-10)가 있으며 임상의학에서는 주로 DSM-IV가 사용되고 있다.

1) DSM 체계

DSM-IV 진단에서는 다음과 같이 분류한다.

Substance-related disorder(물질관련 장애)

Alcohol-related disorders(알코올 관련 장애)

Amphetamine-related disorders(암페타민(또는 암페타민 유사) 관련 장애)

Caffeine-related disorder(카페인 관련 장애)

Cannabis-related disorder(대마계 제재 관련 장애)

Cocaine-related disorder(코카인 관련 장애)

Hallucinogen-related disorder(환각제 관련 장애)

Inhalant-related disorder(흡입제 관련 장애)

Nicotine-related disorder(니코틴 관련 장애)

Opioid-related disorder(아편류 관련 장애)

Phencyclidine(or phencyclidine-like)-related disorder(펜사이클리딘<또는 펜사이클리딘 유사> 관련장애)

Sedative, hypnotic, or anxiolytic-related disorder(진정제, 수면제, 항불안제 관련장애)

Polysubstance-related disorder(복합물질 관련 장애)

Other(or unknown) substance-related disorder(기타<또는 알려져 있지 않은>물질 관련장애)

이는 다시 물질사용장애(substance use disorder)와 물질유도성장애(substance-induced disorder)로 구분하고 있다. 물질사용장애는 물질사용에 관련된 비적응적 행동(maladaptive behavior)을 의미하며 물질남용과 물질의존이 포함된다. 물질유도성장애는 물질에 의한 직접적인 급-만성 뇌증후군을 말한다. 물질유도성장애에는 다음과 같은 장애가 포함된다.

substance intoxication(물질중독)

substance withdrawal(물질금단)

substance-induced delirium(물질 유도성 섬망)

substance-induced persisting dementia(물질 유도성 지속성 치매)

substance-induced persisting amnestic disorder(물질 유도성 지속성 기억상실 장애)

substance-induced psychotic disorder(물질 유도성 정신병적 장애)

substance-induced mood disorder(물질 유도성 기분장애)

substance-induced anxiety disorder(물질 유도성 불안장애)

substance-induced sexual dysfunction(물질 유도성 성기능 부전)

substance-induced sleep disorder(물질 유도성 수면장애)

hallucinoge persisting perception disorder(flashback)(환각제 지속성 지각장애<플래시백>)

이전 진단기준(DSM-III-R)에서는 물질유도성장애를 기질성 정신장애로 지칭하였으나, DSM-IV에서는 이러한 기질성이라는 용어가 배제되었다.

남용물질로 유도된 정신장애(substance-induced mental disorder)의 진단은 과거력, 신체검사, 물질중독이나 물질금단의 검사소견으로부터 명백한 증거를 찾아 내릴 수 있다. 정신장애의 증상이 물질 사용의 직접적인 생리적 효과인지를 평가함에 있어서 물질 사용의 시작과 종결, 그리고 증상의 시작과 종결 사이에 시간적인 연관성이 있는지를 고려해 보는 것이 중요하다. 예외적인 경우가 있으나, 만약 증상이 물질 사용이 시작되기 전에 선행하거나 물질을 끊은 상태에서도 상당 기간 지속된다면 그 증상은 물질로 유발된 것이 아닐 가능성이 높다. DSM에 나와있는 원칙은 급성 중독이나 금단 상태가 멈춘 후에도 4주 이상 지속되는 신경정신과적 증상은 물질로 유발된 것이 아닌 별도의 정신장애로 보아야 한다는 것이다. 그러나, 이러한 증상 역시 아직 모든 물질에서 인정되고 있지는 않지만 물질유도성 지속성 장애일 수 있다.

2) ICD 체계

ICD-10에서는 전체적인 개념이나 분류방식은 DSM과 비슷하나, 세부분류 방법에 있어서 약간의 차이가 있다. 즉, 급성중독, 해로운 복용(DSM의 남용에 해당되나 사회적 장애를 반드시 진단기준에 포함시키지 않는다.), 의존증후군, 금단증후군, 섬망이 있는 금단상태, 정신병적상태, 기억상실증후군, 잔류성 및 만발성 정신병적 장애, 기타 등으로 분류된다.

3) 남용(abuse)의 개념

남용이란 의학적인 사용과는 상관없이 물질을 지속적으로 또는 빈번히 대량 사용하는 것을 뜻한다. DSM-IV에 언급된 남용의 핵심증상은 비적응적인 물질사용 양상 그리고 반복적인 물질사용과 관련되는 심각한 해로운 결과이다. 물질을 사용하느라고 반복 결근, 결석 등을 한다거나, 신체적으로 장애가 나타나고, 되풀이되는 법적 문제 또는 사회적 문제나 대인관계 문제를 일으키는 상황에서도 계속 물질을 사용하는 것이다. 이러한 문제들이 12개월 사이에 반복적으로 발생되어야 진단할 수 있다. 물질 의존의 기준과는 달리, 남용의 진단기준에는 내성, 금단, 강박적인 물질 사용의 항목은 포함되지 않으며, 반복적인 물질 사용으로 인한 해로운 결과만이 기준으로 포함되고 있다. 만약 의존의 진단 기준에 맞는다면 남용보다는 물질의존으로 우선 진단된다. 남용은 물질사용초기에 더 흔하지만, 경우에 따라서는 의존으로 발전되지는 않는 상태에서 지속적으로 물질과 관련되어 사회적으로 해로운 결과를 나타내는 수도 있다.

4) 의존(dependence)의 개념

의존이란, 신경계통과 물질간의 상호작용의 결과로 생긴 심리적, 신체적인 상태로서 물질의 심리적 효과를 경험하기 위한 강박적인 사용(compulsive use) 및 갈망상태(craving)를 의미한다. 일반적 의미에서의 의존은 만성적인 물질 사용으로 인해 내성(tolerance)이 생겨, 반복 사용하였을 때 효과가 점차 감소하거나 같은 효과를 얻기 위해서 점차 용량을 증가시키게 되고 물질을 중단했을 때 그 물질에 특이한 금단증상(생리적 및 심리 행동적)이 나타나는 것을 의미한다. 과거 물질의존을 규정하는 가장 큰 기준은 이러한 내성(신체적/심리적) 그리고 중단시의 금단증상이었다. 그러나, 그간의 임상 연구 및 동물실험결과 물질의존의 요소로서 갈망상태 및 강박적인 사용의 중요성이 대두되면서, 물질 내성은 의존진단에 있어 선택 기준정도로 그 중요성이 줄었고, 이러한 점은 현행 DSM-IV진단기준에도 반영되었다.

의존현상은 현상학적으로는 신체적 의존과 심리적 의존으로 나누어 볼 수 있다. 신체적 의존은 반복된 물질 투여에 의해 변화된 신체적 상태로서 중단시의 신체적 금단 증상을 막기 위해 계속적으로 물질을 투여해야 하는 상태를 말하며, 심리적 의존이란 물질의 쾌감을 얻기 위하여 혹은 중단시의 심리적 불쾌감(심리적 금단증상)을 막기 위해서 물질을 계속적으로 정기적으로 투여하려는 심리적 욕구 상태를 말한다. 그러나, 의존상태를 현상에 따라 신체적 의존 혹은 심리적 의존상태로 이분법화 시켜서는 안 된다. 왜냐하면 최근의 분자생물학적 연구에 의하면 심리적 의존 혹은 행동적 의존도 뇌의 생리적 변화, 즉 신경적응상태(neuroadaptation)를 반영하는 것임이 명백해졌기 때문이다.


5) 내성(tolerance)현상

내성이란 반복 투여할 때 주어진 용량에서 물질의 효과가 감소하거나, 또는 원래 용량에서 얻은 효과를 계속 얻기 위해서는 점차 용량을 증가시켜야 하는 상태를 말한다. 의존현상에는 대개(반드시 그런 것은 아니나)내성이 생기며, 내성이 발생한 경우 대개는 중단시에 신체적, 심리적 금단현상이 나타나게 된다. 내성이 생기는 정도는 사용되는 물질에 따라 큰 차이가 있다. 아편류나 각성제를 다량으로 사용하는 개인은 심한 내성이 생겨서 보통 사람에게는 치명적인 용량에 이르기까지 내성이 생기게 된다. 또한 알코올도 내성이 현저하게 나타나 음주량이 증가하게 되지만, 암페타민보다는 훨씬 덜 심한 것으로 보고되고 있다.

물질에 따라서는 역내성(reverse tolerance) 현상 즉, 동일 용량을 투여했을 때 그 효과가 증가되는 상태를 보이는 경우가 있는데, 코카인에서 특히 심한 것으로 알려져 있다. 신경생물학적으로는 감작현상(sensitization)과 관련이 있는데, 어떤 효과에 대해서는 내성을 나타낼 수 있고 특정한 행동적 효과에 대해서는 감작현상을 보일 수도 있는 것으로 보고되고 있다.

6) 강박적 사용(compulsive use) 및 갈망(craving)현상

강박적인 물질 사용이나 갈망현상은 물질의존의 특징적 형태 중에 하나로서 최근 그 중요성이 높아지고 있다. 신경생물학적으로는 앞서 언급한 감작현상과 관련이 있는 것으로 알려지고 있으며, 물질의 지속적인 투여에 의해서도 나타날 수 있으나, 간헐적 노출에 의해서도 나타나고 경우에 따라서는 단 한번의 물질 노출에 의해서도 나타날 수 있다. 내성현상에 비해 한 개체가 이미 상당한 장기적 질적인 변화상태에 돌입한 것으로 볼 수 있다.

특징적인 요소는 물질로 인한 문제가 분명히 있음에도 불구하고 물질 사용을 중단하지 못한다는 것이다. 즉, 원치 않는데도 의도했던 것보다 더 많은 양이나 더 오랜 기간동안 물질을 사용하게 되며, 물질 사용을 중단하거나 조절해 보려는 지속적인 욕구가 있음에도 성공하지 못하며, 물질을 구하여 사용하고 그 효과를 보기 위해 상당한 시간을 보내게 된다. 또한 물질사용으로 인한 정신적, 신체적 문제(예; 심한 우울증이나 위궤양 등의 신체기관 손상)가 있음에도 불구하고 지속적으로 물질을 사용하게 되는 것 등이 이러한 강박적 사용이나 갈망현상과 관련되어 있다.

물질남용의 원인을 무엇으로 보느냐에 따라 다양한 치료법이 고안될 수 있으며, 가족치료, 약물치료, 집단치료, 재활치료, 재발예방법, 치료공동체 등의 여러 기술들을 종합하고 전문가나 비전문가들이 참여하여 치료프로그램을 운영하게 된다. 환자개인을 자세히 평가하여 그 개인의 특성에 따라 남용물질에 따라 알맞은 프로그램이 개발된다. 그러나, 이러한 프로그램이 얼마나 효과가 있는가에 대해서는 의견이 다양하고 어떤 환자를 어떤 치료프로그램에 넣는가 하는가를 결정하는 것은 쉽지 않다. 그러나, 치료자의 성의와 기술 그리고 능력이 크게 중요하며, 이러한 치료자의 능력이 환자로 하여금 물질남용을 질병으로 생각하고 스스로 장애를 받아들이며, 금단하도록 하고, 사회적 자조집단(단주모임, 단약모임)이나 봉사단체와 연계할 수 있도록 도와준다.

물질남용 치료의 초점은 절제의 획득과 유지이며 궁극적인 치료의 목적은 다음의 세 가지로 집약될 수 있다.

ⓛ 물질로부터 자유로운 삶을 얻는 것.

② 다양한 측면에서 삶의 기능을 극대화시킴.

③ 재발 방지

첫 번째 목적인 물질로부터의 자유로운 삶을 얻기 위해서는 절제에 대한 동기를 고취시키고 물질사용에서 벗어나 관심을 다른 데로 돌림으로 해서 삶을 재구성 할 수 있게 하여야 한다. 환자들은 초기에는 얼마간 물질을 끊지만 다시 약물을 사용하기 시작하고 또다시 위기의식(crisis)을 느껴 끊어야겠다고 생각하나 성공하지 못하는 양상을 반복하게 된다. 따라서 이러한 반복된 양상을 인식하고 절제(abstinence)라는 분명한 목표를 인식하도록 의존환자를 다루는 과정이 필요하다. 조절된 사용(controlled use)는 일부 심한 알코올 환자에서 완전 절주를 거부할 때 사용하기도 하지만 일반적 치료목적에 포함시키기는 부적절 하다고 본다. 절제 동기를 극대화시키기 위해서는 강의, 상담 시간, 자조 모임, 비디오테이프교육 등의 다양한 방법이 동원되어야 하며 여기에는 가족에게 물질 사용과 관련된 위험과 환자의 임상 경과를 교육하는 것이 포함되어야 한다.

두 번째 목적인 다양한 측면에서 삶의 기능을 극대화시키기 위해서는 우선 환자가 그들의 배우자, 자녀, 가족과 친밀한 관계를 재형성하고 유지하도록 도와주어야 하고 환자 및 가족의 재정적 문제, 직업적인 어려움과 같은 경제적 측면에 대한 관심을 기울이는 것이 중요하다. 그 외에도 환자의 종교, 사회적 모임, 활동과 같은 여러 가지 측면에 대해 치료팀이 관심을 기울이는 것이 중요하다.

세 번째 목적인 재발방지에서는 환자가 다시 물질을 사용하게 되는 경우에 대비해 미리 행동 계획을 세우도록 돕는 것이 필요하다. 강의, 집단치료, 개인치료 시간 등을 통해 재발에 대해 교육을 하는데 이때, 물질에 대한 갈구가 증가되는 상황을 사전에 예방하기 위해서 스트레스 상황에서 물질에 우발적으로 노출되는 것을 피할 수 있도록 도와주고, 누구와 어떤 상황에서 접촉하게 되는가에 대한 예상을 미리 할 수 있도록 하는데 초점을 둔다.

현재 사용되고 있는 약물치료는 그 적용범위가 매우 좁은 반면 정신사회적 치료는 약물치료에 비해 상대적으로 광범위하고 비특이적으로 사용할 수 있다. 정신사회적치료는 목적하는 집단이나 물질의 종류에 따라 약간만 변형하면 어느 경우에든 적용할 수 있다. 즉, 정신치료 또는 심리상담이 모든 종류의 물질남용 치료에서 유용하게 쓰여질 수 있다. 여기에는 인지치료, 정신치료, 사회기술훈련, 행동치료, 기타 상담이 모두 포함된다. 약물치료를 겸하여 이루어질 수 있으며, 다음과 같은 상황이 정신사회적 치료의 목표가 된다.

1) 치료동기부여

2) 대응기술의 교육

3) 긍정적 재강화의 대안제시

4) 고통스러운 감정의 해소

5) 대인관계기능 개선과 사회적 지지의 증대

6) 약물치료에 대한 순응의 증진

모든 정신 치료의 형태가 물질 남용환자에서 사용되어질 수 있는데, 물질남용 환자의 정신치료에서 중요시 여겨야 할 사항들은 다음과 같다.

   1) 치료자는 환자를 치료를 참여시키기 위하여 모든 노력을 기울여야 한다

   2) 치료의 목표는 개개의 환자에 맞게 세워져야 하며 초기에 구성되어야하고 지속적으로 유지되어져야 한다.

   3) 치료자는 환자의 대상관계에 있어 긍정적인 관계를 발달시키고 환자를 지지하기 위하여 많은 관심을 제공해야 한다.

   4) 치료자는 약물 치료의 병행에 있어 환자가 약물순응도(drug compliance)를 유지할 수 있도록 해야한다.

   5) 치료자가 수동적인 자세를 가지는 것은 적절하지 않다. 치료자는 치료상황을 구조화할 수 있어야 하고, 능동적이며,        따뜻하고 융통성이 있어야 하며, 감정이입적 이어야 한다.

    물질 남용 환자에서의 정신치료의 효능은 약물만으로 치료한 환자보다 지지적 정신치료(supportive psychotherapy)와     인지행동치료(cognitive-behavioral therapy)를 한 환자에서 결과가 좋았다는 보고가 있으며 기타 연구에서 정신치료만    으로도 효과가 있었다는 보고가 있으나 대개의 경우 약물치료와 병행하는 것이 필수적이다.

긍정적 보상이란 남용물질 사용량의 감소에 따라 일정한 특혜를 주는 방법이다. 코카인에 대한 행동적 치료에서 주기적인 소변검사를 실시하고, 단약하는 것에 대해 긍정적 강화를 시행하며, 물질에 대항할 수 있는 보상을 강조하는 행동전략이 소개되었는데, 긍정적 보상으로 영화표, 운동용품등을 상으로 주어지며, 금욕기간이 길어지면 가산점을 주고, 한 번이라도 소변에서 물질이 검출되면 처음부터 다시 시작하도록 한다. 보상의 평가기준으로서 소변내 물질 농도의 감소를 목표로 하는 것이 모임에 참석하는 것과 같은 부수적인 행동들을 목표로 하는 것보다 효과가 좋은 것으로 나타났다. 이러한 긍정적 보상의 행동치료효과는 약물치료에 대한 수용성, 치료 프로그램에 머물러 있는 정도 및 절제성공률을 높이는 것으로 보고되고 있다.

2) 부정적 보상 부정적 보상(negative contingency)은 환자에게 일정한 제한(limit setting)을 가하는 것으로 예를 들면 아편류 환자에 있어 급성 금단기간중 메사돈(methadone)투여 용량을 감소시킴으로서 환자의 입장에서 보면 일종의 원치 않는 보상을 받는 것과 같은 것을 의미한다. 그러나, 외래치료 상황에서 메사돈 용량의 감소를 너무 빨리 하게 되면 오히려 치료가 중단되는 결과를 초래하게 될 수도 있다.

어떠한 종류의 제한적 상황(limit setting)이던지 부정적 보상은 긍정적인 보상으로 효과가 없거나, 효과가 감퇴되고 있는 환자에게 사용할 수 있다.

3) 조건화된 갈망의 제거

환자가 자극에 노출되었을 때(남용물질을 싸는 봉지를 만지거나, 물질 투여와 관련된 비디오 테이프를 보거나), 주관적인 갈망현상과 함께 나타나는 생리적 변화를 평가하고(skin conductance나 temperature변화 등을 이용하여), 이러한 조건반응들을 인식하고 조절함으로써 물질에 대한 갈망을 줄이는데 도움을 줄 수 있도록 한다.

집단치료는 물질의존 치료에 있어 최근 들어 그 유용성이 점차 증가하고 있다.

물질의존치료 선택으로서 집단치료가 갖는 장점으로는 그룹전체의 힘으로 개개인의 부정(denial)과 치료에 대한 저항(resistance)에 대항할 수 있으며, 그룹의 상호작용은 매우 강력한 치료적 요소로 작용할 수 있다는 점인데, 과거(past)보다는 지금-여기(here and now)를 강조한 대인관계적 집단은 치료로서 효과를 가질 수 있다. 집단치료는 여러 형태가 있을 수 있으나 기본적으로는 행동인지치료(cognitive-behavioral therapy)가 효과적이라 알려져 있다. 다른 형태로는 부부치료나 가족치료가 있고, 단주모임alcoholic anonymous(AA)나 단약모임narcotic anonymous(NA)도 집단치료의 하나이다.

집단치료선정에 있어 배제대상으로는 심리적으로 너무 불안정한 환자나 파괴적인 행동을 보이는 환자, 동기가 심하게 결여되어있는 환자, 방어기전으로 분열(splitting)이나, 부정(denial)이 심하게 나타나는 경우, 심각한 인격장애가 동반되어 있는 환자 등을 들을 수 있다.

7. 약물치료