치료에 참여하는 사람은 최근에는 코카인이나 crack을 그들의 일차 남용 약물로 보고하지만, 대부분은 마리화나, 마약류, 알콜, 그리고 기타 약물 등 여러 가지 약물사용(multiple drug use)의 병력을 가지고 있다. 그러나 연구에 의하면 TC에 입원함으로써 그들의 물질 남용 이외에 상당한 정도의 심리.사회적 역기능이 드러난다.
사회적 척도(Social Profiles)
고전적인 프로그램에서 환자들은 대개(70%-75%) 남자이지만, 여성의 입원이 최근에 증가하고 있다. 인구통계학적 구성은 지역과 특정 프로그램에 따라 다르지만, 대부분의 지역사회에 근거한 TC에서는 성별, 민족/종교, 나이가 혼합되어 있다. 일반적으로 Hispanics, Native Americans, 그리고 21세 이하의 환자는 TC에서 소수이다.
모든 입원의 약 반수가 가정이 파괴되거나 가족의 문제가 있고 ; 대부분이 직업력이 불량하고 그들의 일생중 어느 시기에 형사범죄와 관련이 있는 경우이다. 성인 입원환자에서 치료받기 이전에 계속 직업이 있었던 환자는 1/3 이하이고, 2/3 이상이 체포된 적이 있으며, 30%-40%가 이전에 약물치료를 받은 병력이 있다.
청소년에서는 70%가 학교에서 탈락되었고, 70% 이상이 적어도 한 번 이상 체포되었었거나 형사 사건에 연루되어 있다. 가족의 문제가 많을수록 약물사용에 대해 이전에 치료를 받은 경우가 적고, 그러나 나이가 어린 청소년일수록 심리적인 문제에 대해 치료를 받은 적이 많다.
이와 같은 고전적인 TC 프로그램에 입원하는 환자의 사회적 척도는 그들이 선호하는 약물에 관계없이 비슷하고, 청소년, 여자, 소수민족, 법원 의뢰자 등과 같은 독특한 특정 집단에 적용되는 특정 TC 시설 환자의 profile과 크게 다르지 않다.
심리학적 척도(Psychological Profiles)
환자들은 인구통계학, 사회경제적 배경, 그리고 약물사용 경향이 다르지만, 표준화된 도구에 의해 평가된 삼리학적인 척도는 거의 동일하다는 것이 다수의 TC 연구에서 밝혀졌다.
전형적으로 우울과 불안에 대한 척도가 기형적으로 높고, 사회화 점수가 불량하고, 지능지수가 낮은 수준이다. Tenessee Self-Concept Scale상에서 자존심 척도가 매우 낮고, 적응장애의 척도인
부정적 자기인식이 높다. MMPI scale도 이탈되어 있는데 혼란(high F)과 인격장애(Pd)를 반영하는 척도가 매우 높고, 장애된 사고와 정서(high Sc)를 보인다. 우울증(D)과 경조증(Ma) 척도도 위보다는 낮지만 상당히 높다.
심리학적 척도들은 약물남용이 정신과적 환자군과 형사범죄군에서 서로 공통되는 특성(mirror features)중에서 뚜렷한 부분이라는 것을 말해준다. 예를 들어 인격장애의 특징들과 비행자나 반복되는 범죄자의 저하된 자기인식은 정서적으로 불안정한 집단이나 정신과적인 환자군에서의 혼란된 사고와 불쾌기분(dysphoria)이 함께 곤존한다.
이와 같은 심리학적인 척도는 나이, 성별, 민족, 일차적인 약물의 종류, 혹은 입원 년수에 따라 크게 다르지 않고, 다른 치료를 받고 있는 약물남용 환자들과도 크게 다르지 않다. 따라서 TC에 들어오는 약물남용 환자들은 정신과병원에 있는 환자들처럼 병들어 보이지 않고, 그들은 단순히 “대책없는” 범죄자들이 아니라 상당한 심리학적인 장애가 있다는 것을 말해주는 사람들이다.
기타 중독 환자의 특징들
비록 인성검사 척도에 대한 연구에서 비교적 동일한 특징들을 보여주지만, 그들이 물질남용 환자의 치료에 필요한 TC의 지침을 만들어주는 행동상, 태도상의 특징들에 공통적으로 꼭 들어맞는 것은 아니다. 이러한 관점은 좀 더 장기간의 주거치료가 필요한 좀 더 심각한 마약류 남용환자와의 경험에서 대두된 것이다. 그러나 선호 약물의 종류나 심각도에 관계없이 위와 같은 특징들은 대부분의 중독환자들에서 공통적인 것이다.
주된 특징들은 미성숙성 그리고/또는 반사회성의 특징과 관계된 것이다. 예를 들어 그들은 모든 형태의 불쾌함이나 만족의 지연에 대한 내성이 낮고 ; 권위상과의 문제가 있고 ; 정서(특히 적대감, 죄책감, 불안)의 조절 능력이 없고 ; 충동(특히 성적이거나 공격적인) 조절능력이 빈약하고 ; 행동의 결과에 대한 현실검증능력이나 판단력이 미약하고 ; 자신의 현실적인 재산과 희망 사이의 불일치 사이에서 비현실적인 자기평가를 하고 ; 적응행동으로 거짓말, 조정(manipulation), 속임수(deception)가 현저하고 ; 개인적, 사회적으로 무책임하다(즉, 기대되는 의무의 수행에 일관성이 없거나 실패한다). 더불어서, 상당에서 교육, 거래능력, 의사소통 기술에서 현저한 결함이 있다.
비록 이러한 특징들의 많은 부분이 후에 성인의 인격장애로 발전하는, 어린 물질남용환자에서의 품행장애에서 전형적이지만, 이러한 임상적 특징들이 “중독성 인격(addictive personality)”의 설명에 필수적인 것은 아니다. 그럼에도 불구하고 심각한 물질관련 문제가 원인이든 결과이든, 위와 같은 특징들은 화학물질의존과 관련해서 흔히 관찰되는 특징들이다. 좀 더 중요한 것은 TC는 위와 같은 특징들의 긍정적인 변하를 안정적인 회복에 필수적인 것으로 고려해야 한다는 것이다.
정신과적 진단
TC 입원자들에서 Diagnostic Interview Schedule을 이용해서진단적 연구를 시행한 최근의 몇몇 연구가 있다. 이 연구에 의하면 입원환자의 70% 이상이 물질남용이나 의존 이외에 일생중에 다른 정신과적 장애가 있는 것으로 나타났다. 1/3이 물질남용 이외에 현재 정신장애가 있거나 지속적인 정신장애의 병력이 있었다. 약물 이외에 가장 흔한 정신과적 진단은 공포증(phobia), 전반적 불안(generalized nxiety), 정신성적 기능장애(psychosexual dysfunction), 그리고 반사회적 인격(antisocial personality)이다. 정신분열병의 경우는 소수에 불과했지만 일생 동안의 정서장애는 1/3 이상으로 나타났다.
심리학적, 정신과적 척도들은 정신병적 특성(psychotic ffeatures)은 적은 것으로 나타났고, 증상이나 인격특성에서의 변이가 상대적으로 적은 것은 여러 가지 요인들을 반영하는 것이다 : 입원시 TC의 배제 기준, 모든 물질남용 환자의 공통적인 특징, 주거치료를 위해 입원하는 사람들의 어느정도의 자기 선택. 그럼에도 불구하고 환자들은 차이가 있다 ; 이것은 후에 논의될 탈락율과 성공율이 그 증거가 된다. 고정된 배경이나 정신병리적 특성들보다는 환자의 다양성은 개인적 변화에 대한 동기, 준비정도, TC 치료에 대한 적합성 등과 같은 요인들에서 나타난다.
접촉과 의뢰(Contact and Referral)
여러 경로를 통해 환자들은 자의로 TC와 접하게 된다 : 자의 입원(self-referral), 사회 단체(social agency), 치료 제공자(treatment providers), 그리고 프로그램에 의한 적극적인 모집(active recruitment). 구조팀(대개 훈련된 TC 졸업자와 자원봉사자)이 환자를 병원, 교도소, 법정, 사회단체, 그리고 거리에서 TC의 수용여부를 결정하기 위한 간단한 소개나 대면 면담(face-to- face interview)을 통하여 환자들을 참여시킨다.
비록 이전의 대상군에서 마약류 중독에 대한 TC 입원에서는 그 비율이 좀 더 높았지만, 모든 TC 입원환자의 약 30%는 일정 형태의 법적인 압력, 가석방(parole), 보호관찰(probation), 혹은 법원의 다른 의무적 명령을 받는다. 성인에서의 25%-30%에 비해서 청소년 중에서는 40%-50%로 법적으로 치료 의뢰되는 경우가 더 많다 ; 일부 프로그램에서는 법정의뢰율이 훨씬 더 높다.
비록 TC 입원의 대부분이 자의에 의한 것이지만, 이들중 다수는 가족/대인관계, 취업상의 어려움, 혹은 예상되는 법적인 처벌등 여러 가지 형태의 압력하에서 치료에 임하게 된다.
입원 면담(Admission Interview)
완전한 입원 평가는 TC 치료체계 내에서 외래치료를 택할 것인지 주거치료를 택할 것인지 혹은 TC체계 이외의 치료(즉, 정신과 치료, 입원치료, 개인상담)를 의뢰할 것인지 등의 의뢰된 환자의 위치를 결정하게 한다. 입원 과정은 훈련된 준전문가(paraprofessionals)들에 의한 구조화된 면담이다. 첫 면담은 60분 정도 지속되고, 경우에 따라 중요한 보호자를 포함한 두번째 면담이 이루어질 수도 있다. 더불어 이전의 법적인 기록, 내과적, 정신과적, 약물치료의 병력이 평가된다.
해독(Detoxification)
일부 예외를 제외하고 주거치료에의 입원은 내과적으로 이루어지는 해독의 과정이 필요하지 않다. 따라서 고전적인 TC는 대개 이러한 서비스의 제공을 약속하지 않는다. 마약류, 코카인, 알콜, 그리고 암페타민에 대한 대부분의 일차적인 남용자들은 TC에 입원하려 하기 전에 스스로 혹은 내과적으로 해독의 과정을 거친다. 일부분만이 입원평가 동안에 해독의 과정이 필요하고, 그들은 가까운 병원에 의뢰되어 해독의 과정을 선택하게 된다. barbiturate 사용자들은 기본적으로 내과적인 해독과정이 의뢰되고, 그 후에 입원에 대해 평가받게 된다. TC 입원자의 소수에서만 일차적으로 환각제나 phencyclidine(PCP)과 관련이 있다. 그들중에 문제가 있어보이는 환자들은 정신과적 치료를 받도록 의뢰되어야 하고 그 후에 주거치료에 복귀할 수 있다.
주거치료의 기준(Criteria)
전통적인 TC에서는 주거치료에의 입원이라는 면에서 개방적인 정책을 유지한다. 이것은 광범위한 치료 후보자들이 모두 동일하게 동기가 있거나, 준비가 되어 있거나, 주거 치료에서 요구하는 것에 적합한 것은 아니라는 것에 기인한 것으로 이해할 수 있다. TC 정책이 그들의 선택에 영향을 미친 이유에 관계 없이 주거치료를 선택하는 사람들을 수용하려는 것이었기 때문에 상대적으로 소수만이 배제되었다.
그러나 환자를 제외시키는 데에는 두 가지 주된 지침이 있다 ; 적합성(suitability)과 공동체적 위험성이다. 적합성(suitability)은 환자가 TC 치료법에서 필요로 하는 것에 부합하고 타인과 융합할 수 있는가의 정도를 말하는 것이다. 여기에는 집단에의 참여, 과제 부여에 대한 성취, 대개 공동침실과 같은 조건의 개방적인 집단에서 최소한의 사생활 내에서 생활하는 것 등이 포함된다. 위험성(risk)는 환자가 치료진에게 운영상의 부담이 되거나 공동체내의 다른 사람들의 건강이나 안전을 위협하는 태도의 정도를 말한다.
특정한 배제기준으로 가장 흔한 것에는 방화, 자살, 심한 정신과적 장애 등이 포함된다. 정신과적으로 배제되는 경우는 정신과적 입원의 병력이 있거나 면담에서 정신병적 증상이 뚜렷하다는 인상(즉, 명백한 망상, 사고장애, 환각, 지남력의 혼란, 심한 정서장애의 징후)이 있는 경우이다. 중요한 감별진단의 문제는 약물과 관련된 기분이나 정신상태이다. 예를 들어 지남력 장애, 불쾌기분, 그리고 사고나 감각의 장애가 분명하게 환각제, PCP, 그리고 때때로 코카인과 관련되어 나타나는 경우는 다른면에서는 적절하다면 TC에서 제외되지 않는다. 진단이 불확실한 경우에는 대부분의 경우 입원한 후에 정신과적 자문을 구한다. 그러나 적절한 의뢰는 환자의 진단명 한 가지 보다는 환자의 적합성이나 위험성에 기초를 둔다.
일반적으로 규칙적인 향정신성약물(psychotropic regimes)을 투여받는 사람은 이것의 사용이 대개 만성적인 혹은 심각한 정신과적 장애에 의한 것이기 때문에 제외된다. 또한 약물의 규칙적인 투여가, 특히 규모가 큰 TC에서는 이러한 기구에서는 상대적으로 의료인이 소수이기 때문에 운영과 감시에 부담이 될 수 있다.
장애가 있는 환자나 보조기를 사용해야 하는 환자에서 그것이 프로그램이 요구하는 여건을 충족시킬 수 있다면 의학적 상태에 대한 약물은 TC에서 허용될 수 있다. 입원평가 동안에 완전한 내과적 병력이 수집되어야 하는데, 거기에는 최근의 투약 종류(즉, 천식, 당뇨, 고혈압)와 보조기의 필요성 등이 포함된다. 신체검사와 검사실 검사(혈액 및 소변검사)가 입원 후에 이루어져야 한다. 비록 검사결과가 종종 환자를 주거에서 제외시켜야 하는 경우가 있지만 그러한 경우는 상대적으로 드물다. 주거환경에서 전염성 질환에 대한 염려 때문에 일부 TC에서는 입원 전이나 적어도 입원 일주 이내에 간염등과 같은 질환에 대한 검사가 필요하다.
정책적으로나 실제적으로 AIDS나 AIDS와 관련된 질환의 검사나 관리가 최근 대부분의 TC에서 이루어지고 있다. 여기에는 자발적인 검사와 상담, 건강관리나 성적 행동에 대한 특별 교육 세미나, HIV 양성 반응자나 AIDS나 AIDS관련 질환의 임상적 진단을 받은 거주자에 대한 특별한 지지그룹 등이 강조된다. 약제내성 결핵 환자의 최근 입원에 대해서도 분명히 해 둘 필요가 있다.
주거 환자(The Residential Patient)
주거 환자에 대한 전형적인 척도는 없지만 TC에서의 장기간 치료의 필요성은 여러 가지 적응증에 근거를 둔다. 이것은 다섯 가지의 주요 분야로 간단하게 요약될 수 있다 : 건강과 사회적 위험 상태, 단약의 가능성, 사회적 기능과 대인관계의 기능, 반사회성, TC에 대한 적합성.
건강과 사회적 위험 상태(Health and social risk status)
건강과 사회적 위험상태는 약물 사용과 관련된 신체적, 심리적, 사회적 문제에 대한 만성-급성 스트레스의 정도를 말한다. 일부 지표에는 약물사용, 형사범죄, 혹은 성적 행동과 관련된 통제할 수 없는 행동 ; 과다용량의 위협에 의한 자살 가능성, 다른 약물과 관련된 방법을 통한 손상이나 죽음의 위협 ; 폭력, 수감, 질병 혹은 사망에 대한 불안이나 공포의 정도 ; 그리고 개인적 상실(즉, 재정, 대인관계, 직업) 등이 포함된다.
TC 치료를 원하는 대부분의 환자들은 급성 스트레스를 경험한다. 그들은 주거 거주가 필요한 기간 동안에 가정적이나 법적으로 위기를 맞을 수도 있고, 자신이나 타인을 해칠 위험성에 처할 수도 있다. 그러나 장기간의 치료에 적합한 환자들은 치료를 찾게 만드는 좀 더 만성적인 스트레스가 있고 그것이 해결될 경우에 대개 조기에 탈락하게 된다. 그들에게는 좀 더 장기간의 주거 치료가 필요한데 왜냐하면 그들은 지속적인 위혐에 노출되고 있고 그들은 그들이 원하는 진정한 회복 단계가 시작된 이후에도 계속 치료를 받아야 하기 때문이다.
단약의 가능성(Abstinence potential)
단약의 가능성은 위험성의 특별한 구성 요소이고, 비주거치료 환경(nonresidential treatment setting)에서도 단약을 유지할 수 있는 개인의 능력을 말한다. 일부 지표들에는 이전의 치료경험(즉, 횟수, 형태, 결과), 이전의 자발적인 단약의 시도(즉, 빈도, 가장 길었던 기간), 그리고 최근의 적극적인 약물사용對 최근의 단약 등이 포함된다.
전체적인 개인에 있어서의 장애(disorder)라는 물질남용에 대한 TC의 관점에서 약물중단(abstinence)은 회복을 위한 전제조건이다. 만성적인 사용자 중에서는 반복적인 재발의 위험성이 치료 방법에 관계 없이 치료적 노력을 파괴할 수 있다. 따라서 주거적인 TC에서는 통제할 수 없는 약물 사용을 중단시키고 장기간의 회복 과정을 촉진시키기 위해 장기간 동안 단약을 안정적으로 유지시킬 필요가 있다.
사회적 기능과 대인관계적 기능
사회적. 대인관계적 기능은 책임있는 방식으로 기능할 수 있는 현재의 능력을 말한다. 그에 대한 일부 지표들에는 약물에 의한 생활방식의 관련 정도(즉, 친구, 장소, 행동)와 직장이나 학교 생활을 유지하거나 사회적 관계와 책임감을 유지할 수 있는 능력의 장애(즉, 부모와 같은 배우자, 자손, 친구들) 등이 있다.
부적절한 사회적, 대인관계적 기능은 약물사용의 결과일 뿐 아니라 종종 미성숙성(immaturity)이나 장애된 발달력의 좀 더 일반적인 특징으로 나타난다. 따라서 TC와 같은 환경은 개인의 광범위한 사회화와/또는 교육(habilitation)이 될 필요가 있다.
반사회성(Antisocial involvement)
반사회성은 개인의 약물사용이 반사회적 생활 방식에 포함되는 정도를 말한다. 일부 지표들에는 불법 행동의 형태와 빈도의 측면에서의 활성기와 과거의 범죄력 ; 구속의 빈도와 기간 ; 치료에 대한 법적인 압력의 존재 ; 청소년기의 사법당국과의 접촉이나 조기의 학교문제를 포함하는 반사회적 행동의 장기적 경향에 대한 평가 등이 포함된다.
TC의 관점에서 반사회적이라는 용어는 또한 약물사용과 상호 연관성이 매우 높은 인격을 암시하는 것이다. 이러한 것들에는 착취, 학대와 폭력 등의 행동, 이탈된 태도, 사회적 가치의 거부나 부재 등이 포함된다. 이러한 성격의 변화에는 TC 환경 내에서의 집중적인 재사회화적 접근이 필요하다.
치료적 공동체에 대한 적합성(Suitability)
TC에 입원하기를 원하는 사람들의 다수에서 일반적인 치료에 대한 준비가 되어있지 않거나 장기간의 주거치료에서 요구하는 것에 적합하지 않을 수 있다. 입원시의 이러한 요인들에 대한 평가는 TC에서의 치료 계획이나 때로는 적절한 의뢰의 근거를 제공한다. TC 치료에 대한 동기(motivation), 준비정도(readiness), 적합성(suitability) 등과 같은 일부지표들이 약물문제의 심각성에 대한 수용이다 ; 치료의 필요성에 대한 수용(“혼자서는 할 수 없다”) ; 치료기간 동안에 가족, 친구, 그리고 최근의 생활 방식과의 단절에 대한 의지 ; 개인적인 생활을 포기하고 구조화된 공동체의 기대를 수용하겠다는 의지. 비록 동기(motivation), 준비정도(readiness), 그리고 적합성(suitability)이 TC 입원을 위한 조건은 아니지만 이러한 요인들의 중요성은 치료에 참여한 이후에 밝혀지게 되고 그것이 확인되고 강조되지 않으면 조기에 쉽게 탈락한다.
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